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QUESTIONNAIRE ALIMENTAIRE A REMPLIR ET ENVOYER POUR LA 2° CONSULTATION

Avant que vous ne décriviez votre alimentation, repas par repas, nous vous demandons ci-dessous

de répondre, EN COULEUR SVP, à quelques questions générales.

Dans la partie « journal alimentaire, je vous demande de noter ce que vous consommez sur une

période de 7 jours. Essayez de bien préciser les quantités et n’oubliez pas de noter toutes les

boissons !

PARTIE 1 : QUESTIONS GENERALES

 A quelle heure vous couchez-vous ? Ronflements ?

 A quelle heure vous levez-vous ? Reposé ?

 Prenez un petit déjeuner : oui - non

 Prenez-vous du lait dans votre café (ou thé) ? si oui : entier/demi-écrémé/écrémé

sucré/édulcorant :

 Où mangez-vous à midi ?

 A midi, êtes-vous plutôt : sandwich – tartines – petite restauration – repas complet ?

 De combien de temps disposez-vous sur le temps de midi ?

 D'habitude, salez-vous vos aliments ? beaucoup – moyennement - très peu - pas du tout

 Utilisez-vous régulièrement des cubes pour les potages ou légumes ? oui / non - dégraissés ?

 Quelle est la matière grasse employée ? Quelles marques achetez-vous ?

1. sur le pain beurre/margarine/minarine

marque commerciale ?

2. pour la cuisson des viandes beurre/margarine/huile

marque commerciale – quelle huile ?

3. pour la cuisson des légumes beurre/margarine/huile

marque commerciale – quelle huile ?

4. pour les vinaigrettes maison/du commerce ? allégée ?

quelle huile ?

5. pour les mayonnaises maison/du commerce ? allégée ?

quelle huile ?

 Utilisez-vous d’autres types de sauces ? sauces du commerce/ sauces à base de crème (N -

light) ; Si oui, lesquelles ?

Combien de fois par semaine ?

 Vers quelle heure rentrez-vous à la maison ?

 Avez-vous l’habitude de prendre un apéritif ?

 Combien de fois/semaine faites-vous la cuisine vous-mêmes ?

 Combien de fois par semaine (ou mois) allez-vous au restaurant/amis ?

 Aimez-vous le vin ? avez-vous l’habitude d’en boire régulièrement ?

 Dites-nous :

Très

souvent

Plus de

3/sem.

Moins de

3/sem.

Jamais

La charcuterie grasse figure à un de mes repas



Je bois des jus de fruits



Je marche au moins 20 minutes



Je consomme des douceurs (chocolat, pâtisseries)



Je pratique une activité physique



Je mange des chips, cacahuètes, amandes …



Je mange à l’extérieur (de chez moi)



Je bois des limonades, des sodas



Je consomme des fast-food (hamburger, quiches, pizzas,

plats préparés du commerce …)



PARTIE 2 : JOURNAL ALIMENTAIRE DES 5 JOURNEES A VENIR

Veuillez décrire ci-dessous 5 journées réelles, vécues de votre alimentation. Si

possible, prenez note de 3 jours de semaine et de 2 jours de week-end. Les

quantités sont à décrire en détails, en vous servant de « portions » faciles à

décrire : tranche, cuillère à soupe, grammes … N’oubliez pas toutes les boissons et

les marques commerciales (ex : marque de biscuit). Par activité, nous entendons :

repas chez des amis, journée de travail normale, journée de congé etc…

JOURNEE 1 :

VOS ACTIVITES de la journée :

Petit déjeuner :

Matinée :

Midi :

Après-midi :

Repas du soir :

Soirée :

JOURNEE 2 :

VOS ACTIVITES

Petit déjeuner :

matinée :

Midi :

Après-midi :

Repas du soir :

Soirée :

JOURNEE 3 :

VOS ACTIVITES

Petit déjeuner :

matinée :

Midi :

Après-midi :

Repas du soir :

soirée :

JOURNEE 4 :

VOS ACTIVITES

Petit déjeuner :

matinée :

Midi :

après-midi :

Repas du soir :

soirée :

JOURNEE 5 :

VOS ACTIVITES

Petit déjeuner :

matinée :

Midi :

après-midi :

Repas du soir :

soirée :

DES REMARQUES PARTICULIERES A FAIRE SUR CES 5 JOURS ? NOTEZ-LES ICI :

PARTIE 3 : VOS DESIDERATA GUSTATIFS POUR LE PLAN ALIMENTAIRE

ATTENTION ! Ces questions ne se rapportent pas à votre alimentation actuelle. Essayez de décrire

réellement ce que vous aimez sans tenir compte du régime et de la valeur calorique des aliments.

PETIT DEJEUNER

COLLATIONS EVENTUELLES

(en dehors des repas)

Très

Souvent

Parfois

Jamais

Très

Souvent

Parfois

Jamais

Pain blanc

Pain gris

Biscottes, cracottes, etc.

Céréales

Croissants, cramique, etc.

Œufs

Pistolets, baguette, etc.

Charcuterie

Fromages

Fromages gras

Fromage blanc (aux fruits)

Fromage blanc (maquée)

Yaourt nature

Fromage maigres à tartiner

Yaourt aux fruits

Fromages maigres pâte dure

Desserts lactés (crèmes, …)

Confiture, sirop, miel

Lait

Choco

Cacao

Oeufs

Chocolat

Fruits

Biscuits, galettes, …

Jus de fruits

Sucreries, bonbons

Lait

Potage

Cacao

Crudités

Yaourt nature

Fruits

Yaourt aux fruits

Jus de fruits

REPAS CUISINES

REPAS NON CUISINES = REPAS « TARTINES »

Très

Souvent

Parfois

Jamais

Très

Souvent

Parfois

Jamais

Apéritif alcoolisé

Pain gris

Potage

Pain blanc

Viande grasse

Biscottes, cracottes, etc.

Viande maigre

Pistolets, baguette, sandwich

Poisson

Pâtes ou riz

Crustacés

Potage

Œufs

Light menu

Crudités

Pâtes en sauce

avec mayonnaise

Pain, baguette

avec vinaigrette

Pommes de terre

Œufs

Purée

Viande froide

Pâtes ou riz

Charcuterie

Légumes cuits

Poisson (thon, sardines, …)

Légumes secs

Fromages gras

Crudités

Fromages blancs (maquée)

avec mayonnaise

Fromage maigres à tartiner

avec vinaigrette

Fromages maigres pâte dure

Sauces

Yaourt nature

Yaourt aux fruits

Fruits

Desserts lactés(crèmes, flans)

Sucreries, desserts sucrés

Vin à table

Lait

Digestif ou bière en soirée

Vin ou bière

Fin du questionnaire. Merci de votre collaboration !